轉自劉斌http://blog.kq88.com/v/25953/archives/2009/35439.html

復合樹脂修復多適用于前牙I、III、IV類洞、前后牙V類洞和后牙的I、II類洞的充填修復，以及冠修復前的缺損修復。

A.復合樹脂粘接修復的基本步驟

1.比色度的選擇

首先確定患牙可以用復合樹脂修復，并且能達到理想的修復效果時，先進行比色在修復之前，根據(jù)修復牙齒和鄰牙的顏色選用合適的樹脂。注意比色應在自然光下進行，還要保持牙齒的濕潤，干燥的牙齒會使牙色變淺。

2.粘接修復洞形制備特點

牙體粘接修復洞形要獲得優(yōu)良效果，應考慮釉質和牙本質兩個方面，特別是因釉質粘接強度高而充分利用這一點。

洞外形依齲壞大小而定，只需去除齲壞組織。洞緣釉質壁制備成45°角的短斜面，以加釉質酸蝕，但不要將斜面放在承受合力部位。樹脂本身強度還是有限的，還要將承受合力部位修整為底平壁直的盒狀洞形，以使復合樹脂充填體具有最佳抗力形。順應齲壞情況作出一定固位形，不必過多消磨牙體組織，不承受合力和齲壞過深的部位可以不形成標準盒狀洞形。如預備后的洞形需要墊底，應只墊襯必須保護的部分即可。特別是無粘接性的墊底材料不應過多覆蓋牙本質，絕對不得覆蓋牙釉質。復合樹脂為非導良體，墊底還有一個目的是隔絕樹脂材料本身的化學刺激和物理刺激。常用的護髓和墊底材料主要有：氫氧化鈣、光固化玻璃離子、聚羧酸水門丁等。但應注意不宜使用氧化鋅丁香油酚類粘固粉及含有酒精、氯仿、乙醚類材料墊底，此類材料可干擾復合樹脂的聚合反應。近代牙本質粘接劑已經(jīng)具有了很好的親水性，可完全滲入到脫礦的牙本質膠原纖維中，形成混合層，密封性較好，對牙髓的刺激性很小。中深度洞不必用其它材料護髓墊底。即可直接進行復合樹脂充填。

B.牙面的處理

牙面的處理也很重要。窩洞的洞壁有釉質和牙本質組成，不同部位的窩洞釉牙本質界的構成比例不同，應根據(jù)實際情況正確選擇粘接劑，下面說說幾種常用的酸蝕粘結劑的使用方法

1.牙釉質粘接劑的使用

用小棉球或小刷子蘸15％—40%正磷酸酸蝕15—60秒，注意涂布要均勻，嚴格限制酸蝕范圍，勿涂到牙本質和周圍的軟組織及粘接面以外的牙體組織上，以免健康牙體組織脫礦和牙齒術后敏感。然后要用三用氣槍高壓水進行沖洗10—40秒，以去凈酸蝕劑和脫礦物質。臨床上禁忌采用患者自行漱口的方式?jīng)_洗，以免唾液污染酸蝕面。隔濕吹干時用潔凈干燥的氣體，氣流方向應做變換調整，以保證個凹陷部位的干燥。吹干后釉質表面失去光澤，呈白堊色。然后進行粘接劑的涂布。用小毛刷或小海綿塊蘸取粘接劑，均勻涂布于酸蝕過的牙面，用潔凈柔風吹勻，光照20秒。涂布前最好用成型片將患牙與鄰牙隔離以免發(fā)生粘連，同時注意避免樹脂粘結劑在成型片出堆積。

2.牙本質粘接劑的使用—全酸蝕牙本質粘接劑的使用

用小刷子蘸30％以上的高濃度磷酸，首先涂布于牙釉質，再涂布與牙本質。對牙本質的酸蝕時一般少于15秒（具體按不同產(chǎn)品的說明書進行操作）。高壓水沖洗時間要大于等于酸蝕時間。吹干要用潔凈空氣從輕到中的強度，按由洞底的牙本質到洞緣的牙釉質順序去除牙面的多余水分。也可采用棉球或吸水紙輕蘸的方法，使牙本質表面呈現(xiàn)出略有光潔的潮濕面，牙釉質相對較干燥。涂布底膠，涂布充分后應靜止20秒，使底膠的有機溶劑將牙本質中的水分置換出來，并引導底膠的親水單體滲入脫礦的牙本質膠原纖維網(wǎng)狀結構中，此時的牙面存在置換出的多余水分應輕輕吹干。然后涂布樹脂粘結劑，均勻,全面,厚度0.2mm左右。呈薄層反光膜狀。光照的時間也應按說明書的時間進行光固化。粘結劑應光固化完全以形成良好的混合層。

3.牙本質粘結劑—自酸蝕粘結劑的使用

兩步驟自酸蝕粘結劑由兩組分構成，即牙本質處理劑和樹脂粘結劑。牙本質處理劑是酸蝕劑與底膠的結合，臨床使用時應施壓涂布20秒，無需水沖洗。用由弱到中等強度的潔凈空氣吹干，粘結劑的使用同全酸蝕牙本質粘結劑的使用，但是光照時間一般為10秒。

一步驟自酸蝕粘接劑同樣由兩組分構成，但在使用前將兩組分混合，施壓涂布20秒，吹勻后光照10秒。

自酸蝕粘結劑在對釉質的粘結問題上存在爭議，有學者認為自酸蝕粘結劑對釉質的粘結不確切，可能存在微滲漏。建議在大的窩洞修復時先用磷酸酸蝕釉質，然后在常規(guī)應用自酸蝕粘結劑。

牙面處理完后應放置成型片與楔子。前牙一般采用聚酯薄膜成型片用楔子固定，以免出現(xiàn)懸突。后牙使用不銹鋼成型片，用成型片夾固定。楔子應稍用力楔入，利用牙齒的生理動度，使患牙與鄰牙分開，以便在取下成型片后靠相鄰牙齒的回彈來消除成型片的厚度，恢復接觸點牙齦。（成型片多在酸蝕粘結前放置，以防止酸蝕鄰牙或與鄰牙粘連）

C.樹脂充填

光固化樹脂和光固化復合樹脂對光敏感，充填復合樹脂應關閉或遠離手術燈并遮擋較強的自然光，復合樹脂使用后應及時加蓋。每次用消毒的器械挖取復合樹脂，以免交叉感染。復合樹脂必須分層充填。因為光固化燈發(fā)出的可見光一般只能對2—3mm厚的復合樹脂充分固化，洞深超過2mm時應分層充填。充填時先將樹脂鋪平洞底，再按著三角堆積方式直至合面。每層光固化20—40秒，面積大的貼面修復應分區(qū)固化。光固化燈對復合樹脂的照射效果受很多因素的影響，光固化燈的燈泡有工作壽命，診所應配置光監(jiān)測儀，每周至少評價一次光固化燈的照射效果。當光固化燈的輸出功率高于300mw/c㎡時，表示燈泡功能正常；介于150—300mw/c㎡時應延長光固化時間一倍；低于150mw/c㎡時應該更換燈泡。光源與復合樹脂的距離應盡可能接近，一般要求1—3mm，過遠會影響光固化的深度。復合樹脂的色度越深可見光透過的深度越淺，故深色材料應增加固化時間。光波對眼睛有害，黃色至茶色眼鏡可有效防護。

D.修形拋光

是復合樹脂粘接修復的重要環(huán)節(jié)。修形和拋光的目的是去除修復體表面的低固化層，提高修復體表面的光澤度，以減少菌斑積聚延長修復體的壽命。復合樹脂的修形是使修復體與天然牙混成一體，呈現(xiàn)自然外觀并使修復體表面光滑。拋光是使修復體表面呈現(xiàn)光澤，增加美觀舒適性。

修形和拋光一般使用金剛砂鉆針、碳鋼鉆針、砂石鉆針和粗顆粒的金剛砂修整盤、修整條。拋光使用顆粒更加細膩的金剛砂拋光盤、拋光條、橡皮杯、橡皮尖等。為使修復體更加光亮最后可用氧化鋁或金剛石拋光糊劑進一步拋光。

修形和拋光應遵循由粗到細的序列進行，各種器械結合使用，是修復體拋光全面不留死角。每更換車針（盤）時都要磨除一定量的樹脂，以消除前一個車針（盤）的痕跡，使修復體表面逐漸變得細膩。修形時車針的運動幅度要大，由樹脂磨向牙面，修整至修復體與牙面無明顯高低界限為止。鉆磨須在冷卻水的伴同下進行，及時沖洗掉修復體表面的碎屑，保障修形器械的高效率。修整條一般用于消除鄰面得懸突，由于修整條磨出效率較高使用時應慎重。避免破環(huán)修復體與鄰牙間的鄰接點，形成食物嵌塞導致修復失敗。

《細節(jié)決定成敗》

與同行分享樹脂補牙經(jīng)驗

1、上前牙鄰面外展隙遠中要比近中大些,中切牙鄰面接觸點恢復在近切端50%處；側切牙40%；尖牙30%處。

2、流動樹脂可緩解光固化收縮的問題，適合用在本質支持少的部位來減少固化收縮產(chǎn)生的釉質破裂問題。
    3、涂抹粘結劑的時候，要動態(tài)涂抹，就是說要用海綿小刷子不斷涂抹15～20秒再光照。
    4、不足1mm近髓處，采用氫氧化鈣墊底，否則可用流動樹脂墊底。
    5、注意c－factor，采用三角充填法，避免固化牽張效應。
    6、洞型邊緣用小球鉆打磨，再拋光去除弱尖薄壁釉質，從而防止洞緣白線的產(chǎn)生。

7、樹脂黑線原因：樹脂溢出洞緣未去除；充填不足；飛邊處樹脂脫落。
    8、鄰面大面積缺失洞型充填可采用下面小技巧正確恢復鄰接點：洞型先部分充填，再與體外固化一小球樹脂，壓入洞型擠壓成型片，同時光固化。
    9、海綿擦粘結劑比氣搶吹更均勻。
    10、鄰面成型片在涂抹粘結劑后再置入。
    11、三角形契缺需做溝槽固位。
    12、不可以于充填器上涂抹酒精或粘結劑來塑性樹脂，因為可造成固化不全（酒精可融解樹脂單體；粘結劑全是基質無填料造成樹脂性能下降）
    13、齦壁做小斜面，防止折裂。
    14、12號刀片幫助切除無基釉，最好戴用放大鏡來操作樹脂充填。

15、合理利用“三明治”技術，該技術優(yōu)點：阻斷樹脂對牙髓的刺激，減小樹脂聚合后的縮聚效應帶來的體積收縮和材料內部應力增加的問題。 這是五類洞，下面說一點二類洞。
    16、二類洞樹脂充填你是否還在用補銀汞時的金屬成型片？很多醫(yī)生都沒有意識到銀汞充填可以彌補金屬成型片補牙時占據(jù)的空間，所以鄰接關系恢復較好，而樹脂不同，它是聚合收縮，用原成型片大多會導致鄰接關系恢復不良，所以這里要慎重。目前市場上有成品樹脂充填用成型片，其原理是在放入成型片的同時，該工具還可以撐開兩鄰牙一定的距離（牙的生理動度）

來源于西安牙醫(yī)聶于凱

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